절단장애인 의수족지원사업 신청서

사진			성명				생년월일			00년 00월 00일			성별	□ 남 □ 여
			장애유형		장애		장애정도			□ 중증 (기존 1~3급) □ 경증 (기존 4~6급)
			종목				소속시도 / 팀			경기도 / 한전CNS(예시)
			연락처(휴대폰)				신청유형			스포츠형 의수족 / 일반형 의수족
보조기구 및 장애 관련 정보
보조기구 구입․소지 시기					년 월 이후(사용기간: 00개월)						보조기 제작 업체
※ 보조기구 사용기간 증빙자료 제출 가능시 제출
의수	좌	□ 어깨관절 이상 □ 어깨관절 이하 □ 팔꿈치 이하 □ 손목관절
	우	□ 어깨관절 이상 □ 어깨관절 이하 □ 팔꿈치 이하 □ 손목관절
의족	하퇴의지	손상부위			좌	우		대퇴 의지			손상부위	좌			우
		무릎관절이하			□	□					골반이하	□			□
		종아리이하			□	□					엉덩이관절이하	□			□
		발목관절이하			□	□					허벅지이하	□			□
장애사유				□ 무형성 □ 교통사고 □ 당뇨 등 질환 □ 기타
*** 초상권 및 개인정보 동의 여부 ***
□ 동의합니다.									□ 동의하지 않습니다.
○ 초상권승낙 서명은 제작지원 시 촬영된 사진이나 동영상이 향후 후원처, 사회복지법인 에이블복지재단 홈페이지 및 온라인 커뮤티니 등을 통해 홍보 또는 언론 보도자료에 활용될 수 있어 사진노출에 대한 초상권 동의를 구하는 것이며, 승낙여부를 반드시 기재해 주시기 바랍니다. ○ 동 지원대상자 선정 과정에서 필요한 개인정보(나이, 성별, 장애관련 정보, 소속시도 등)를 제공하는 것에 대한 동의 여부

경기실적 및 훈련 관련

<그간 경기실적 및 향후 목표>(500자 이상) * 경기실적 제출시 증빙자료 제출

<훈련에 대한 자세 및 노력>(500자 이상)

<현재 의수족 지원이 필요한 이유>(500자 이상)

<본 사업이 신청자에게 주는 의미>(500자 이상)