개인 및 단체전 참가신청서

구 분	남자(여+여부인 경우 여자)			여 자
성 명	(한글)			(한글)
생 년 월 일
장 애 유 무	장애유형			장애유형
	장애등급		급	장애등급		급
	비장애인(○표)			비장애인(○표)
주 소
전 화 번 호
e-mail
소 속 연 맹 (시․도)
기 타	5종목 출전 시 국가대표 선발전 참가 의사 표시 (O, X)
출 전 종 목 (참가부분에 ○표)	종 목	개인, 단체
	스탠다드 W.T.Vw.F.Q	부문 종목		부문 종목	부문 종목
	라틴 S.C.R.Pa.J	부문 종목		부문 종목	부문 종목
	단체전

※장애인 등급증명서 사본 첨부 제출 바랍니다.

․ 참가부분에 ○표 하십시오.(남+여, 여+여 부 필히 표기)

․ 연락 가능한 전화번호 꼭 표기바랍니다.

2022년        월     일

신청연맹:                            (인)