2022 경기도지사배 전국장애인댄스스포츠선수권대회(제4차 국가대표선발전)

선수권대회 개인전 참가신청서

구 분	선수1					선수2
성 명	(한글)					(한글)
주민등록 번호	―					―
장 애 유 무	장애유형					장애유형
	장애등급		급			장애등급		급
	비장애인(○표)					비장애인(○표)
주 소
전 화 번 호
e-mail
소 속 (연맹/기관 등)
출 전 종 목 (①부터 우측으로 진행하며 ○표기 및 종목기재)	①장애유형			②종목	③세부종목				④비고
	휠체어콤비 휠체어듀오 휠체어싱글 시 각 청 각 지 적	( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )		Standard ( ) Latin ( )	5종 3종 2종 1종 휠체어프리스타일		( ) ( ) ( ) ( ) ( )
	휠체어콤비 휠체어듀오 휠체어싱글 시 각 청 각 지 적	( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )		Standard ( ) Latin ( )	5종 3종 2종 1종 휠체어프리스타일		( ) ( ) ( ) ( ) ( )
	휠체어콤비 휠체어듀오 휠체어싱글 시 각 청 각 지 적	( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )		Standard ( ) Latin ( )	5종 3종 2종 1종 휠체어프리스타일		( ) ( ) ( ) ( ) ( )
	5종목선수는 비고란에 국가대표선발전 참가의사 표기 (ex.국대선발전O)
	단체전 출전시 ‘단체전 참가신청서’ 별도 기재 必

․ 참가부분에○ 표 하십시오(남+여, 여+여 부 필히 표기)

․ 연락 가능한 전화번호 꼭 표기바랍니다.

2022년     월     일

신청인:                   (서명)

2022 경기도지사배 전국장애인댄스스포츠선수권대회(제4차 국가대표선발전)

선수권대회 단체전 참가신청서

일반사항
선수단명							소속 시·도
대표자명					연락처
주 소
참가부분		휠체어( ), 시각( ), 청각( ), 지적( ), 장애통합( )
경기시연종목		스탠다드( )			라틴( )			자유( )
곡명 및 작품소개 등
주장선수명					연락처
선수명단
장애인						비장애인
No	성명		주민등록번호	장애유형 및 등급		No	성명		주민등록번호
1						1
2						2
3						3
4						4
5						5
6						6
7						7
8						8
9						9
10						10
< 참고사항 > 1. 대회당일 오전 9시00분까지 음악 CD를 본부석에 제출하여야 한다. 2. 작품구성은 3분에서 3분30초 이내로 하여야한다. 3. 남녀 구분 및 장애유형 구분 없음

2022년     월     일

신청인:                   (서명)

2022 경기도지사배 전국장애인댄스스포츠선수권대회(제4차 국가대표선발전)

동호인 참가신청서

일반사항
참가구분		1인 싱글( ) 혼성커플( ) 동성듀오( ) 3인이상 단체( )
작품제목
작품 및 팀 소개
음악제목
팀명 또는 대표참가자명			연락처		1)
					2)
소속 소재지
선수명단
장애인				비장애인
No	성명	주민등록번호	장애유형 및 등급	No	성명	주민등록번호
1				1
2				2
3				3
4				4
5				5
6				6
7				7
8				8
9				9
10				10
< 참고사항 > 1. 3인이상 단체시 한팀당 참가인원에 따른 가산점“+1” 부여 2. 대회당일 오전 9시00분까지 음악 CD를 본부석에 제출하여야 한다. 3. 작품구성은 1분 30초에서 5분 이내로 하여야한다. 5분 초과시 음악을 자동종료한다. 4. 시상 시 장애유형을 구분하지 아니한다. 5. 동일한 부문에 다른 음악 및 안무로 2회 이상 참가 가능. 단 신청서 별도 제출 6. 상이한 부문에 동일 작품으로 중복 참가 가능. 단 신청서 별도 제출 7. 전문체육 선수는 출전불가 8. 대회동호인부 선수(시각,청각,지적부문)는 출전가능

※ 장애인 복지카드 또는 장애인등록증 사본 필수 제출

․ 참가부분에 ○표 하십시오

․ 연락 가능한 전화번호 꼭 표기바랍니다.

2022년     월     일

신청인:                   (서명)