개인전 참가신청서
구 분	남 자 (장애등급)		여 자 (장애등급)
성 명
주민등록번호
주 소
전화번호
소속연맹
출전종목	구 분	등 급	부 문	세부종목
	휠체어	Class 1	Standard	5종목
	시각	Class B	Latin	Runba
	청각	Class D	Latin	Cha Cha
	싱글 Man	Class 2		5종목
기 타	5종목 출전 시 국가대표 선발전 참가 의사 표시(O,X)

[개인정보 수집․이용에 대한 동의]

수집하는 개인정보항목	성명, 생년월일, 주민등록번호, 주소, 핸드폰번호, 전화번호(자택, 사무실), Email 등
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 본인확인, 정보 전달 등에 이용 등을 위해서 사용합니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 개인정보 제출 후 3년 또는 개인정보 삭제 신청 시까지입니다. 또한 삭제 요청시 서울특별시장애인댄스스포츠연맹은 개인의 정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

동의자	성 명	(인)	2022 년 월 일
서울특별시장애인댄스스포츠연맹 회장 귀하

단체전 참가신청서

선수단명									소속시도
대표자명				전화번호
주소
참가부분		휠체어( ), 시각( ), 청각( )
선 수 명 단										비 고
장애인						비장애인
No	성 명		장애유형		장애등급	No		성 명		*특기사항 (진행 측에 요구 사항)
1						1
2						2
3						3
4						4
5						5
6						6
(참고사항) 1. 한팀당 6명 이상으로 하여야 한다. 단 . 한팀당 1명 추가시 가산점. 2. 대회당일 오전 9시00분까지 음악 CD를 본부석에 제출하여야 한다. 3. 작품구성은 3분에서 3분30초 4분이내로 하여야한다. 4. 남녀 구분 및 장애유형 구분 없음.

□ 개인정보 수집‧이용 동의(필수)

구분	수집‧이용 항목	수집‧이용 목적	보유기간
필수	성명, 주소, 주민번호, 장애유형, 등	대회 참가 관련 보험 가입 등	대회 종료 후 파기

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? 예 (    ), 아니오 (    )

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 경우 상해보험 가입에 제한이 있을 수      있습니다.

□ 개인정보 제3자 제공 내역(필수)

제공받는자	제공하는 개인정보	제공받는 자의 수집‧이용 목적	제공받는 자의 보유기간
보험사	성명, 주소, 주민등록번호, 장애유형 등	상해보험가입	보험 종료시점 즉시 파기 *보험청구에 의한 전산보관(3년)
서울특별시 장애인체육회		대회 개최 결과보고	보조금 관리에 관한 법률에 의거 5년

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 것을 동의하십니까? 예 (    ) , 아니오 (    )

□ 사진·영상 활용 동의(선택)

1. 2022 서울특별시장배 전국장애인OO대회 참가와 관련하여 활동 모습을 촬영하여     다양한 온·오프라인(소셜미디어, 홈페이지 등) 장애인체육 홍보에 활용하고자 합니다.

2. 촬영된 사진 및 영상은 홍보 및 보도자료 외에 어떠한 상업 용도로 사용되지 않음을     안내 드립니다.

☞ 위와 같이 사진 및 영상 활용에 동의하십니까? 예 (    ), 아니오 (    )

년   월   일

성명 :             (서명)

서울특별시장애인댄스스포츠연맹 귀중

서 약 서

성    명:

생년월일:

본인은 2022 서울특별시장배 전국장애인댄스스포츠선수권대회 참가와 관련하여

정부의 코로나19 방역 지침 및 예방수칙을 철저히 준수하여 참가하고 만일 이를 위반할 시 모든 책임은 본인에게 있음을 서약합니다.

2022.  00.  00.

서 명 :           (인)

서울특별시장애인장애인댄스스포츠연맹 귀중

0000장애인댄스스포츠연맹 엔트리 접수
순번	구분	성명	주민등록번호	연락처	장애등급	참가부문	세부종목
1	선 수	홍길동	123456-1234567	010-000-0000	Class 1	휠체어 스탠더드	5종목
2	선 수	홍길녀	123456-1234567	010-000-0000	비장애	휠체어 스탠더드	5종목
3	선 수	홍길동	123456-1234567	010-000-0000	Class B	시각 스탠더드 1종목	Waltz
4	임 원	홍길동	123456-1234567	010-000-0000	비장애
5	보호자	홍길동	123456-1234567	010-000-0000	비장애

※ 중식제공과 기념품 제공을 위해 꼭 제출 부탁드립니다.